推論様式

2.「試行錯誤推論法によるクリニカルリーズニング」の再考

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reasoning2試行錯誤によるクリニカルリーズニング(臨床推論)は、マリガンコンセプトやマッケンジー法などを用いるセラピストには馴染み深い推論様式だと思います。この推論方法には、「原因組織を特定できていない」、「評価ができていない」といった批判を受ける事があります。しかし、その推論方法自体が、原因組織が何かという事よりも良い変化を与える刺激は何かという事に重きを置いています(原因志向と解決志向の違いです)。本記事では、この推論方法について整理し、どういった状況でこの推論様式を用いるかについて説明したいと思います。

 


本ブログは、各記事間に繋がりを持たせて書いていますので、最初の記事から読まれる事をお勧めしています。初めてご覧になられる方は、宜しければ第一回目の記事からご覧ください。第1回 投稿記事 「痛み治療の進め方 〜治療を停滞させない為に〜
また、本記事は、クリニカルリーズニングシリーズ2「代表的な4つの推論様式」の記事の2つ目にあたります。宜しければ、同シリーズの別記事も合わせてご覧下さい。

どういった疾病・障害が試行錯誤推論法の対象になるか?

基本的に、外来の整形外科クリニックや治療院などに通院して治療を受けられる患者に用いるのに有効な推論方法であって、循環器障害系、内部障害系の患者には当てはまりにくい方法だと思います。ここでは、運動器疾患を対象としたクリニカルリーズニングを中心に説明しています。

試しにやってみて効果がなければ、別の方法を考えてみる。という考え方は、「とりあえずやってみる事で起きる可能性がある弊害」がない、もしくはほとんどないという前提条件が必要になってきます。

命の危険性や、病態を悪化させる可能性がある状態での試行錯誤法をメインとした臨床推論は危険を伴います。この弊害がほとんどないと言えるのが、先に挙げた「外来の整形外科クリニックや治療院などに通院して治療を受けられる患者」です。

ただし、まったく無いわけではありません。理学療法士が触るべきでない・触らない方が良い疾病や障害が運動器疾患にも存在します。それがレッドフラッグにあたります。また、以前の記事で説明したイリタビリティーセンシティビティーという概念も考慮しなければいけません。

イリタビリティーやセンシティビティーは治療をする事の禁忌を示す徴候ではありません。積極的な検査や試行錯誤による治療と検査の過程を用いるべきでないとする判断の材料です。

ですので、こういった状態でなければ、試行錯誤法での臨床推論を積極的に行う事ができます。


どういった患者像で使うべきか?

試行錯誤による治療と検査の過程は、特定の治療法による改善を示す反応がみられるかが重要になります。良くなっている反応があるという確認を持って初めて、特定の治療法が「今、目の前にいる患者に適している方法だ」といえ、その治療を継続すべきとする価値判断ができるのです。

ですので、目の前にいる患者が治療してほしいと言っている、その症状を患者とセラピストで共有できるものかが重要になります。つまり、症状を患者自身で再現できる(機能的実証)という事が必要になります。

そして、効果判定の為の道具を準備しているという事も合わせて重要になります。微妙な変化を読み取る事が重要と以前の記事(効果判定のための準備(疼痛を再現させる他の動作や検査))で触れましたが、その理由をここで説明を加えておきたいと思います。

1つの試験的な治療を用いる際に、10分以上の時間をかけて結果的にこの方法が不適切な方法と判断を下したとします。すると、この試験的な治療に用いた10分という時間があまり有益でない時間になってしまいます。

その方法を一回の治療セッションではなく複数回の治療セッションに及ぶ場合は、無意味な治療が繰り返されてしまいます。

ですので、試しにやってみて効果がありそうだと判断できるなら治療を続ける。そして、その方法をさらに最適化できるように調整を行っていく。最適化された、今目の前にいる患者にとって良い方法だといえる手技を複数回の治療を通して経過をみていくという事を効率的に進めていく事ができるのです。

ですので、試験的に用いる手技は約2分以内の治療で、とりあえずやってみて効果が微妙にでも出ているようであれば、その治療法を継続する事に価値がありそうだと判断する事ができます。

もし、目の前にいる患者に試行錯誤法による推論をすすめていているつもりなのに、治療が開始されると同時に患者をベッドに仰向けにさせ、治療終了の時間を迎えるまで寝たままでいる事が多いというセラピストは試行錯誤法による推論を実行できていません。

2分以内の治療(2分という時間には理由があるのですが今後、別記事で説明します。)を行い、コンパラブルサインやその他の従属変数となる動作・検査(主観的検査も含め)によって微妙な変化を読み取り、その変化を頼りに、この手技には時間をかけても良さそうだという判断をします。そして手技の調整を行い、より適切な方法へと修正を加えていきます。

この判断ができてはじめて、患者を寝かし続けて治療をする根拠ができます。その根拠ができるまでは、患者を寝かし続けて行う治療行為は適切な方法であるとは言えません。

ですので、試行錯誤法による推論は、それを用いても良い状態か?効果判定をする準備ができているかが問われる推論様式になります。

逆に、この条件が揃っていて、試行錯誤法を用いないのは非常に非効率的です。冒頭にも挙げたように、私たちが治療を行う対象者のほとんどが、とりあえず試験的に治療をしてみる事が許される患者です。その患者に対して特定の手技の導入をエビデンスの縛りに従ってエビデンスで認められない手技は用いないと早急に判断する事はクリニカルリーズニングの幅を非常に狭いものにします。

  • 生命の危険を伴う(例えば、心臓にリスクをかかえている患者の運動療法を処方する場合)
  • 効果判定に時間をかける必要がある(例えば、血糖値を下げるための運動療法を提供する場合)
  • 費用がかかってしまう(例えば、装具を購入する。手術を行う。)

などの場合は、とりあえずやってみる事の危険性がありますが、そうでなければ色々やってみて何に良い反応を示すかを1つずつ検証していくべきです(もちろん、とりあえずやってみる手技は単純な当てずっぽうではありません)。

その検証作業を通して得られた経験が自身の経験として蓄積されて成長に繋がると思っています。今後説明していく予定の仮説演繹推論法やパターン推論法、多分岐型推論法の礎になります。


試行錯誤法のメリットは

検証の過程に時間を要さないので、多くの手技を臨床的に検証する事ができます。目の前にいる患者に良い反応があるかが問われますので、そこで得られた良い方法は確実に効果を示す事ができる手技です。

もっとも大きなメリットは評価がシンプルで治療に直結するという事が挙げられます。検査と治療が分離されていない為、用いて得られた良い手技がそのまま治療に繋がります。

例えば、仮説演繹推論法で適切であると判断した方法が、理論的には適切ではあるが、効果を確認できる程の変化を出す事ができないという場合がありますが、試行錯誤法にはそれがありません。

目の前にいる患者に適切な治療法を選択するのに優れた推論法になります。

また、先にも挙げた事ですが、その方法を複数の患者を通して価値のある手技だという事が言えるようになれば、帰納的に考えて一般化でき、特定の対象者にとって有効な方法だと言えるようになります。


最後に

クリニカルリーズニングにおける推論様式の一部である試行錯誤法を説明しました。クリニカルリーズニングで用いられる推論様式には以下のものが中心的なものになります。

  • 徹底的推論法(試行錯誤推論法はこの推論法に属します。)
  • 仮説演繹法推論法
  • パターン推論法
  • 多分岐型推論法

これらの方法は、それぞれ独立して使用するのではなくお互いのメリットを利用しながら推論をすすめていきます。今後は、これらの推論様式について説明とその組み合わせ方などについて解説していきたいと思います。長々となってしまいましたが、最後まで読んで頂きありがとうございます。

 

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