治療を進めていくうえで、治療者として今現在、何を目的としてどういった行動をとっているのか?今解決すべき問題が解決すれば次は何を考える必要があるのか?などをしっかり考える必要があります。
それを忘れて患者に「サービスを提供しなければ」と必死になると、適切な治療関係は築けなくなってしまいます。今回は、治療をすすめていく上で私が大切にしている事を説明していきたいと思います。
気付くと、同じ治療プログラムをなんとなく続けてしまっている現状
治療関係がスタートすると、最初は上手くいくかもと思っていた患者に対して、気づくと一時的な効果しか出すことのできない治療プログラムをいつまでも続けてしまい、治療は同じ事の繰り返し。
いつの間にか治療は停滞していき、何の為に治療をしているのかが不明確になっていく事があります。
医療もサービス業だという意見も分かるのですが、
「サービスを提供しなければ!」とここに必死になると、適切な治療関係は築けなくなってしまいます。
— たなはら (@boooo_boo_jp) July 23, 2019
患者も治すために治療に通っているのではなくなり、「何曜日と何曜日の何時が私のリハビリの日」といった趣味の習い事に毎週行くのがあたりまえかのような感覚になってる場合があります。
こうならない為には患者との治療関係がスタートした時から、段階毎に解決すべき課題をしっかり把握しておく必要があると思っています。
私自身は以下の事を常に忘れないように心がけて治療にあたっています。
- 適刺激は何か?
- 適刺激を入れる頻度は?
- 患者自身で適刺激を入れる(自己治療)方法は?
これだけではありませんが、この三項目は痛み治療の初期段階において非常に重要だと思っています。
適刺激を見つけるには適切な評価が重要になってきますから、言葉で言うとほど簡単な事ではありませんが、この記事では、適刺激を見つけられたと仮定して話を進めていきます。
※ ここでは、患者の症状に変化(改善)を起こさせる刺激を勝手に「適刺激」と呼んでいます。ブログ上で便宜的に用いているだけです。
つまり、特定の症状がある人に、何らかの(徒手的な)介入を行い、患者から、「ちょっと良くなっているよ。」という反応が出たところからをイメージしています。
また、疾患が何(椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症など)であるかや、腰痛の原因が何であるかは問わず、徒手療法をどのように行っていくかを考えていきます。
「一時的には良くなる」そこからの行動
重要なのはここからですが、適刺激が見つかっても単純に治癒には至らないという現実にぶち当たった時にどう行動するかがテーマです。
勉強会で学ぶ事も大切だけど、臨床で行き詰まるところを見ていると、
「一時的には良くなるけど、、、。」
という現象に対しての次の行動がとれないこと。
そこからの行動は、どう現象に向き合っていくか?という「問題解決」というジャンル。
— たなはら (@boooo_boo_jp) July 24, 2019
治療直後の患者は、症状の良い変化に喜び、もう治るものだと思い込んで病院・治療院を後にします。しかし、また来院した際に患者から「結局まだ痛いよ。腰の痛みは全然良くなっていない。」という説明がありました。
この状況でやるべき事は、患者に適刺激を与え、再び一時的な満足感に浸らす事ではないはずです。
ここで治療者が確認しなければいけない事は「どの程度、治療効果が持続したか?」です。
持続がみられる場合は、今行っている手技を繰り返して、二回目の治療以降もそのまま改善がみられるか判断していけば良いのですが、持続が一切みられない場合にはさらに良質の適刺激を探すか、効果が消失する前に今用いてる治療刺激(現時点での適刺激)を繰り返す方法を探すかだと思います。
前回行った治療手技(適刺激と思っている手技)が本当に価値ある手技かを見極める為に、もう一度同じ事を行ってみる事は重要な事だと思います。しかし、結果が見えて再確認する必要がなければ同じ事をする価値はありません。
効果を出すために治療時間を延長するのはNG!
ここでの選択肢として治療時間を増やす、治療頻度を上げる、さらなる手技を加えるといった行動は、後に患者も治療者も苦しめる事になりやすいので注意が必要です。
治療が、なかなか上手くいかない時、
・治療時間を増やす
・治療頻度を上げる
・さらに別の治療を加えるといった対処は、後に患者も治療者も苦しめる事になりやすいので注意が必要です。
— たなはら (@boooo_boo_jp) July 23, 2019
なぜなら、患者は自分の体を他人に治してもらおうととっている行動そのものが本来は異常であり、その行動を強化してしまうからです。
また、セラピストにとっては、他にも多くの患者を担当しており時間的にも労力的にも負担が増えます。ですので、私はこの増やす、上げる、加えるといった方法をできるだけとりたくありません。
他の治療方法を検討するのは、時期早々ではないか?
また、新たな適刺激を探す(別の治療手技に変更)のは、現在用いている手技が患者にとっての相対的には良い手技(最適刺激)である可能性を考慮すると、この段階での諦めは時期早々(代表的なリーズニングエラーの1つとされています。)という可能性があります。
ですので、この刺激は価値がないと判断できるまでは、現在の手技にこだわる事は非常に重要だと思います。
よく、後輩に伝えているのは、「治療しすぎないこと」
治療しすぎる事によって、自身の再評価を困難にさせていないか。
この視点を持てるとリーズニングは上達する。— たなはら (@boooo_boo_jp) July 25, 2019
前置きが長くなりましたが、私自身が今回の設定場面で大切だと思う事は、治療者が行った適刺激と同等の事を患者自身ができるか?です。ですので治療手技の再確認さえすれば同じ事をする必要はなくなります。
仮に良くなったとしても、来週には、同じような痛みがあるといって同じような場面に出くわす事が想像できるからです。
適刺激が見つかった後は、同等の効果を出せる自己治療法を一緒に見つけていく事が次のステップとなり、その自己治療法を症状が復活する前のタイミングで患者自身で行って頂くのです。
普段用いている手技が特殊なセラピストは、この場面においてかなり不利です。セラピスト同士でも真似のできない事を患者に求める事は困難だからです。
特殊な手技を学ぶ事も重要かもしれませんが実用性の方を重視すべきと考えており、手技そのものは勘弁で短時間で誰でもできる一見大した事ないような手技こそ強力な武器になると考えています。
患者自身にしっかりと自分の体に対する責任をもって頂き、その補助をセラピストが担っているだけという前提を持っておき、これを意識して対応する事ができれば、治療関係はスムーズにいく事が多いと実感しています。
是非、治療関係が漫然と続いているなと思う部分がある方は上記の3つを意識してみると変わるかもしれません。
最後に
クリニカルリーズニング(臨床推論)が、疼痛の原因組織を探していく事や、治療手技を選択する為の単純なフーローチャートに従うものではないという思いがあります。また、徒手療法(マニュアルセラピー)に限らず、臨床場面の全ての問題解決能力に関わるものだと思います。
そこで私自身が大切だと考えるクリニカルリーズニングを伝える為に「まずは!」と、この記事を書いてみたのですが、これだけでは説明しにくい事や、関連する内容がまだまだあり、十分に説明できていないなと思っています。
その点については、別記事で説明していきます。
まずはこの記事から派生していくように、関連する記事を書いていきたいと思います。
次の記事→ 2.適刺激の見つけ方その1 適刺激についての解説