患者は症状がゼロになる事を目的に整形外科クリニックや治療院に訪れていると思われがち（なかには「飛び出たヘルニアを戻してほしい」という方もいますが）ですが、この症状をゼロにするという事に拘りすぎると治療関係は「痛み治療の進め方 〜治療を停滞させない為に〜」で触れたようにズルズルと経過だけが過ぎていき停滞していってしまいます。
本記事は治療を停滞させないための目標設定の考え方について稚拙な文章で説明していていきます。
【よく形成された目標設定（クリニカルリーズニングに関する解説）】
まずは、「よく形成された目標(ウェルホームドゴールと言います。)」を具体例を挙げながら説明する前に、私が目標設定で特に大切にしている部分を解説していきます。
(具体例については、次回の記事で触れています。)
患者は、「腰が痛む」「脚がしびれる」などと言って、整形外科クリニックや治療院を訪れます。実際、患者になぜ病院にきたのかを確認すると、「腰が痛いから来ました。」などと返答しますが、実際は違うはずです。「治らないと思ってるから」、「自分ではどうにもならないから」、「自分でやってみたら悪くなったから」、病院に助けを求めて来ている事が多いはずです。
丁寧に問診をすると、その部分についてもちゃんと患者自身の言葉で説明してくれます。なぜ、病院に来たかが分からなくては目標設定ができません。そして、本来は対処法だけを伝えれば良いものを、セラピストが抱いている症状の原因の仮説を説明しすぎた事によって、より一層「自分ではどうにもならない感」を増強させてしまい、病院に通うという異常な行動が定着してしまう事があります。
自分自身の実生活に照らし合わせて考えてみると良いと思いますが、だいたいの人は腰が痛くても病院へは行きません。少々の違和感や腰痛がありながら仕事をしたり、遊んだりしていると思います。また、誰でも思いあたる原因はなくとも腰の調子が悪い日はあるし、無理をした次の日は腰の痛みを感じる事があります。
でも、すぐに病院へ行こうとはならないはずです。ですが、病院へ行く事が慣れている方は、ちょっした症状にも敏感に反応し、治療を受ける事を求めて整形外科や治療院などを訪れます。
もちろん、病院で診断や治療を受けないといけない病態(神経の麻痺が重度・進行しているヘルニアや脊柱管狭窄症など)もありますので一概に言える事ではありませんが、多くの場合は患者自身で対処できる問題と思っています。
誰でも、痛みが続けばいずれは治療に訪れるとは思いますが、そういう状態になったから通い始めたのだから「自分でどうにかなるだろう」という状態まで回復すれば、病院へは通う必要はなくなるはずです。
ですが、この段階で治療集結に向かう事はほとんどの患者が受け入れません。
「まだ痛みがあるから、しっかり治してほしい。」「まだ不安だから治療を受けたい。」
といった発言をされる事がほとんどだと思います。(今後、「治療集結に向けての取り組み」というテーマで記事にする予定です。)
この場合の問題は痛みがある事ではなく、セルフエフィカシーの低下とペインコーピングスキルの欠落だと言えます。改善すべきは、痛みではなくセルフエフィカシーの向上とペインコーピングスキルの獲得だと思っています。
症状をゼロにするとセラピストが意気込む事に何の問題もありません。ただ、意気込みであって、患者とセラピストが共有すべき目標ではないと思っています。
冒頭でも述べたように、普通に誰でも日常的に腰部に痛みや違和感を感じたりしているはずです。そして、その症状を自己が正しいと思っている自己治療法で対処できているのです。
病院に通い治療することに慣れたり、症状の仮説をセラピストが専門的な言葉を使用して説明しすぎてしまうと患者は、今まで問題なくできていた正しいと思っている自己治療法を完全に間違っていた。自分でやるべきではない。と意識的にも無意識的にも判断してしまいます。そうなると患者は治療を受け続ける事が習慣化されていってしまうのです。
独自の自己治療法が間違っている可能性ももちろんありますので、それは専門的立場から情報や具体的方法を提供する事や、セラピストの持っている仮説を丁寧に説明する事は大切です。ただし、患者自身の能力を奪ってしまうという危険性を含んでいる事を十分に考慮する必要があるのです。(非常に大切な部分だと思っているので、いずれ別記事で説明したいと思います。)
ですので、私自身は治療の目標は、
- 痛みを日常感じる程度の痛みか、もしくはそれ以下にすること
- 自分自身でどうにかなる感を高めること
- 実際の対処法を専門的立場から提供すること
が基本的な目標になると思っています。
もちろんですが、セラピストだけで思っていても仕方はありません。患者がそれを理解しているか、そして治療関係がスタートして、できるだけ早い段階から患者とセラピストが共有できる目標にまで持っていけているかが、治療を停滞させないための基礎になると思っています。
そして、実際の対処法を専門的な立場から提供する事にあたるのが、過去記事で説明してきた各々の患者に合う適刺激を探し、それを自己治療(セルフケア)法として指導を行うという部分です。知識として持っている良い方法も重要ですが、目の前にいる患者に合う方法を専門的立場から一緒に探すのです。
最初の記事の「痛み治療の進め方 〜治療を停滞させない為に〜」と合わせ読んで頂けたら少々整理しやすくなると思います。次回の記事は治療を停滞させないための「よく形成された目標設定の具体例」について触れていきたいと思います。
最後まで読んで頂きありがとうございます。
「ゴール設定」については、別でシリーズを設けています。