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理論と技術

筋膜リリースを行う方向を判定する評価法の解説(筋膜を四肢のROM制限パターンで評価する方法)

更新日:

筋膜を評価しようと思った時に、一般的な方法としては、姿勢観察や、触診、症状から、筋膜の異常の存在を推察する方法がありますが、この方法では不十分だと考えています。

筋膜の評価に姿勢観察・分析を用いる問題点としては、以下の記事で自論を展開させて頂きました。

筋膜の評価に姿勢観察・分析を用いる問題点

筋膜の異常はレントゲンやMRIなどの画像検査では抽出できず、直接的な評価が難しい組織です。 さらに、機能的な変化(機能障害・機能異常)についても同じで、評価する方法としてコンセンサスが得られている方法 ...

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ここでは、私自身がもっとも重要な評価方法と考えている「四肢の可動性をみる事により筋膜の歪みを推察する方法」についての解説と、「どうやって四肢の可動性をみる方法に辿り着いたのか」についてを書いていきたいと思います。

 

四肢の可動性をみる対象関節は肩と股関節

もともとは、全可動関節が評価の対象でしたが、今では筋膜の状態を評価しようとした時の四肢の可動域検査に相性の良い関節は、肩関節と股関節と考えています。

ここでは、四肢の関節に絞って話を進めますが、肩関節と股関節に加えて、頚椎も相性が良い印象です。

相性が良いというのは、筋膜の徒手的な誘導に反応を示しやすい関節という事です。

 

「四肢の可動性が筋膜の評価に繋がるのではないか?」と考えるようになって臨床で取り組みはじめた最初の頃は、肩・肘・手・股・膝・足関節という6大関節に加えて、手指や足趾、仙腸関節も評価対象に考えていました。

 

方法は、まずは従来の疼痛検査を行い、治療を組み立てていきます。

ここまでは、特別変わっている事はなく、通常の痛み治療の流れだと思います。

ただ、実際に治療に入る前に、必ず、上記であげた全関節の可動性に主観的な左右差がないかをチェックしてから治療に入りました。

 

可動域検査で特に気をつけていたポイントは、

  • 実際に制限があるかどうかよりも、患者自身が可動性に左右差(主観)を感じるか?
  • 痛い場所以外(腰痛なら上半身、肩の痛みなら下半身など)で、可動域制限が出現しているか?

この二つでした。

その理由としては、

  • 痛みが患者の主観的な感覚である以上、評価も主観的要素が重要なのではないかと考えたため、
  • 痛い場所以外の可動性の評価なら、検査を繰り返すリスクが下がるため、
  • この方法で評価できれば、痛みが強い症例の検査もスムーズに進行できる可能性が高いため、

などが挙げられます。(ここで書きたい事もありますが、理由などに関する詳しい説明は割愛します。)

 

そして、治療後は再検査となるのですが、治療が上手くいった時(患者から良い反応が出た時)には、症状とは一見関係のなさそうな四肢の可動域制限が改善しているかを特に意識してチェックするようにしていました。

 

ここで説明した四肢の可動域検査の流れを、担当患者のほぼ全員にルーティンの検査として実施して、カルテに記録を残し後から見返せるようにしていました。

 

そのような事を数ヶ月程続けていると、治療が上手くいった人のなかには、症状以外の関節の可動性にも明らかなに変化(改善)が起こる患者が出始めるようになりました。

 

腰痛治療で肩の可動域が改善

腰痛の治療をしている方だったのですが、ルーティンの四肢の可動域検査を行うと、腰痛とは関係の無さそうな肩の屈曲可動域制限がある患者が現れました。

この左右差に気づいた患者は、自身で、この制限の理由を「昔、肩を痛めた事があって、その時に四十肩になったと思う。」と説明していました。

 

腰痛の治療が上手くいったあとに可動域をみていると、スッキリとフルレンジを曲げられるようになっていて、かなり驚いていました。

私も、狙った結果ではなかったので、魔法のようだと一緒に驚いたのを今でも覚えています。

 

 

良くなったと思ったら、今度は違うところに問題が起きた

別の人の治療経過では、主症状がかなり良くなったにも関わらず、他の部位が同じくらい悪くなるという人が出てきた事がありました。

右肩の可動域制限が理由でリハビリを進めていた方でしたが、肩の可動性が少しずつ良くなっていくにしたがって、腰の痛みと股関節の付け根の痛みを訴えるようになりました。

 

リハビリの現場では、どうしても時間的な制限(一人あたり20分)があるため、もっとも問題である部位から取り組んでいく事になってしまう場合が多いのですが、リハビリの途中から「肩よりも腰の方をみてほしい」と言われる事がありました。

また、別の患者では、右肩が良くなっていくと、今度は左肩が痛くなるという人もいました。

 

全身は繋がっていて、影響し合っている

筋膜系の本によく載っている文言の受け売りのようで申し訳ありませんが、実際の臨床でも全身の繋がりを感じる以上、これは机上の理論ではなく、実際に感じる事ができるものだと思っています。

先ほど、いくつか例を出した「違うところの痛みを訴えるようになる」という現象についてですが、

「人体は、特に痛みの強い一箇所だけを感じやすく、そこが良くなると、これまで感じていなかった痛みが出始める事がある。」という、かなり都合の良い説明を行う人もいます。

 

でも、その説明だと複数箇所を痛がる人がいる現状の説明はどうするのか、という問題が起こります。

 

右膝が痛くて、右肩も痛い人は決して珍しくありません。もちろん、瞬間的に激痛が起きた場合は、そこだけに注意が向けられて、他の場所の痛みは感じているか・いないか分からない、という事はあるかもしれませんが、

臨床では、現に、二箇所以上の部位を痛がる人たちで溢れかえっています。

 

複数箇所の痛みを訴える人の全員が筋膜の問題とは到底思えませんが、やはり、全身は繋がって影響しあっている事を考慮すると、筋膜の影響を考えておく必要があると思っています。

 

この筋膜の異常の存在を抽出しやすく、悪化や改善の変化が起こりやすい関節が、肩関節と股関節という他の関節と比較して可動性に優れている2つの関節でした。

そして、純粋なROMではありませんが、SLRTやASLRTも反応を示しやすい運動検査だと感じています。

 

腰痛患者+片側の股・肩屈曲制限パターン

一番最初に気づく事ができた制限パターンは、腰・臀部痛を抱える患者の股関節の左右差をチェックすると、ほとんどの人で、片側の股関節の制限がみられました。

症状が右に強いとか、左に強いとかは一切関係なく、どちらか一方に股関節の屈曲制限(もしくは外転・外旋制限)を抱えてる事が多いです。

 

自動運動のレベルで患者自身が左右差に気づけるのが大半で、気づけない人の場合は、オーバープレシャーを加えるところまで運動検査を行えば、ほぼ確実に左右差ありの制限感を感じる事ができます。

そして、股関節の左右差が抽出された段階で、肩の可動性まで確認してみると、高い確率で同側の肩に屈曲制限を抱えている患者が現れました。

 

反対側に制限が出る人もいて、必ず同側に出るという意味ではありませんが、高い確率で出てくるはずなので、もし腰痛患者をみる機会がある人は、股関節と肩関節の制限がどのように出ているかをチェックしてみてください。(構造的な破綻がない場合の左右差です。)

 

私は、このような取り組み方で、症状とは一見無関係な部位での運動機能障害が出現していないかをチェックしていきました。

 

その過程の中で、見つける事ができた、さらなる特徴としては、

「肩と股関節の同側に主観的な制限感(左右差)を感じているなら、同側のASLRTは陽性に出て、対側のSLRTに制限が出る。」という運動制限パターンです。

 

不思議な現象と感じるのですが、このパターンが面白いのは、ASLRTで陽性となる側の反対にSLRTの制限があるという事や、股関節の屈曲制限とSLRT(膝伸展位での股関節屈曲)の制限が対側性に出るという点です。

 

同側に運動制限が集中していれば、「片側が頑張り過ぎているのかな?」とか、「片側の緊張が亢進しているのかな?」とか安易な理由付けに走ってしまいそうですが、

他の運動検査では問題が出ていなかった反対側にSLRTの制限が出てしまっているのです。

 

もう一点、付け加えるとSLRT陽性側と同側の股関節の内転・内旋にも制限が出る傾向を感じています。

まとめると、このような制限パターンとなります。

運動検査
肩屈曲
股屈曲
股内転・内旋
ASLRT
SLRT  ◯

上の表の右と左は、組み合わせが同じであれば、入れ替わってもOKで、

  • 肩屈曲制限、股関節屈曲制限、ASLRT陽性
  • 股関節内転・内旋制限、SLRT陽性(制限)

という組み合わせになります。

 

新たな仮説:SLRT陽性のヘルニア患者の治療は、反対側の腰部骨盤帯?

先ほどあげた、同側の肩・股関節屈曲制限(対側SLRT制限)というパターンの存在を疑うようになってから、一つの仮説をたてて臨床に取り組みはじめました。

 

それは、SLRTが陽性となったために、ヘルニアという診断を受けた患者(神経脱落症状は陰性)に対して、SLRT制限側の反対側の股関節屈曲制限・肩関節屈曲制限・ASLRT陽性所見が存在するかをチェックして、

もし陽性であれば、股関節・肩関節の可動性を改善させるように介入を進めていきました。

この制限が良くなった時に、同時にSLRTの陽性所見も改善するかを見てみたかったというわけです。

 

確か、この課題を持って臨床に取り組んでいた頃は、神経系モビリゼーションが何故か流行りだしていた時期だったと記憶していますが、制限を受けているSLRTを、神経系の可動性を操作する事なく、そしてSLRそのものを用いずに、徒手療法でSLRTの変化を起こせる方法があるかもしれないと意気込んでいました。

 

治療内容は、いわゆる徒手療法で、仙腸関節を触ったり、椎間関節を意識した関節モビリゼーション、単純なROM-ex、筋膜リリース、トリガーポイント療法、種々のストレッチ法など多岐に渡ります。

 

この中で、マリガンで用いられる座位で行う腰椎部への運動併用モビリゼーションに反応する患者が特に多かったのを覚えています。

うまくはまった人の場合は、肩の可動域、股関節の可動域、ASLRT、SLRTの改善が同時に起こりました。

 

患者の中には魔法をかけられたようだと、喜んでくれる人もいました。

こういった経緯で、「この手技(座位で行う腰椎部への運動併用モビリゼーション)は、他の手技よりも高い効果を示している」と判断するようになりました。

 

しかし、これが重要なのではなく、「なぜ、この方法が患者の症状や、運動制限を劇的に改善させたのか?」という新たな課題が生まれた事の方が重要な事でした。

そして、ここからは、責任椎間の評価方法に焦点を当てるように、臨床の取り組みがシフトしていきます。

 

各椎間に対する介入で、高位による効果の違いがあるのか?

検証方法としては、シングルケースのABテストを用いました。

  • L4/5椎間に対する介入(A)と、L5/S1椎間に対する介入(B)を比較したり、
  • 自動運動を併用した方法(A)と、併用しない方法(B)を比較したり、

本当に、「特定の椎間に対して、マリガンで用いられるような運動併用モビリセーションに反応しているのか?」

という事を確かめていきました。

 

しかし、辻褄の合わない現象も出たりして、確かに全体的には良い刺激になっているようだけど、どうやら脊椎(椎間)へのアプローチという説明は難しそうだなと感じるようになりました。

 

これまで、関節モビリゼーションをより重視して、学術にも臨床にも取り組んできたなかで、薄々気づき始めていた「関節モビリゼーションという手技の適応の低さ※」を改めて実感するようになっていました。(※効果がないという意味ではなく、適応が絞られるという意味。)

 

ちなみに、この検証方法では、L4/5に対して行なった方法で良い反応を出せた患者に対して、L5/S1ではどうかをチェックするという手順を踏む事になります。

すると、どちらに対して行なっても、それなりに良い反応が出てしまう患者がほとんどだったのです。

もっと大きく介入部位をずらして、L1/2レベルに実施しても、同じように良い反応が出てしまった事を確認してからは、どうやら各椎間関節に治療刺激が加わる事によって改善しているのではなく、皮膚を介して、ラインのようなもの、もしくは、面のようなものに対して、運動併用モビリゼーションとして行なった方法の中に、患者の機能障害を改善させる物理刺激が入っていそうだと感じるようになりました。

 

特定の椎間高位(局所)へのアプローチが功を奏したわけではない。

それからは、一見、これまで行なってきた運動併用モビリゼーションには見えるけど、そうではない物理刺激を入れてみて、何が一番良い反応を示すのかを探していきました。

一度、「関節モビリゼーション」という言葉から離れてみる事にしたわけです。

 

その中の一つに、椎間関節や棘突起部位への両側性のアプローチではなく、片側の脊柱起立筋部に、運動併用モビリゼーションのような事(見た目が似ている方法)を行なったところ、SLRT制限側の脊柱起立筋部へのアプローチにより、患者も、私自身も驚くような反応が出る事を経験するようになります。

 

その後も多くの検証を重ねる中で、

運動併用モビリゼーションの際に行う物理的刺激のベクトルが、頭側への皮膚を持ち上げる(ズラせる)ように行なっていた為、という事にいきつきました。

 

これだけを聞くと「本当にそうなのか?」と、突っ込まれてしまいそうですが、

私自身が、これを確信した理由として、

  • 物理的刺激のベクトルが頭側に向かないように実施したり、
  • あえて尾側に向くようにしたり、

と変化を加えたところ、その方法では改善しないどころか、患者が悪化している感じを訴えたり、実際に可動域の制限が増悪する現象がみられたためです。

 

そして、この方法(SLR制限側を上方へ)を自動運動を用いずに腹臥位でリラックスしている状態で、筋膜リリースを行うように実施したところ、同じように良好な反応を得る事もできました。

 

このような悪化と改善の反応が出る事を何度も確認する事ができた事から、

運動併用モビリゼーションの際に行っていた物理的刺激のベクトルが、SLRT制限側の皮膚を頭側へ持ち上げる(ズラせる)ように行なっていたためだと考えるようになりました。

 

では、肩・股制限側、ASLRT陽性側への介入はどうなったのか?

最初の目的は、「SLRTが制限していない側(つまり、肩と股関節の屈曲制限が出ている側)の腰部骨盤帯への介入で、SLRTの陽性所見を陰性化できないか?」でしたが、

結果的には、SLRT制限側への頭側への持ち上げるような物理的刺激(便宜的に「上方への筋膜リリース」とします。)を加える事で良い反応を見つける事になりました。

 

良い反応を出す事ができる刺激方法と刺激部位を見つけたものの、「そこが本当に重要な治療部位なのか?」という疑問も湧いてきて、肩・股制限側の腰部骨盤帯に対する介入も、同様に行なってみて比較検証してみたいと考えるようになりました。

 

方法としては、

  1. SLRT制限側でうまくいった上方への筋膜リリースを、肩・股制限側へも同様に行い反応をみる。
  2. 次に、あえて下方への筋膜リリースを行なってみて、反応をみる。

という手順で検証してみる事にしました。

 

すると、SLRT制限側では、上方への筋膜リリースに良い反応を示したのに対して、肩・股制限側の場合は、下方への筋膜リリースに良い反応を示しました。

左右での筋膜の誘導方向は、上下、逆だったわけです。

 

今でも、マリガンで用いるような、座位姿勢での腰椎部への運動併用モビリゼーションをSLR制限側に対して行いますが、それは、脊椎関節のアライメントや、どこかの椎間の可動性を拡大させる目的ではなく、自動運動を利用しながら、

  • SLR制限側を上方への筋膜リリース
  • 肩関節・股関節屈曲制限側を下方への筋膜リリース

を行なっている感覚に近いです。(下図)

 

片手で実施する時は、母指と示指の指間関節で軽くグリップし、皮膚から滑らないように垂直方向への圧をかけながら、前腕を回旋させるように母指では上方へ示指の指間関節では下方へ筋膜リリースを行うように実施します。

 

イチイチ、説明する事が面倒な時は、運動併用モビリゼーションだと説明する事もあったと思いますが、

 

この方法で改善する症例を周囲で見ていたセラピストから、「何をやったのか?」と聞かれたりすると、

「皮膚を介しその下層にある組織に対して、軽度の指圧刺激プラス、上方へ押し上げるようなベクトルで物理的刺激を加えているだけ。」と説明してきましたが、もう少し丁寧に説明すると上記で解説した事を行なっていました。

 

同じ物理刺激に反応を示すラインのようなものが存在している。

もし、上記で説明した方向で良い反応を示す場合、その介入部位は割と大雑把でよく、手を当てた時に、セラピストの手がフィットしやすい場所を選べば問題ないと思っています。

 

これにも理由があって、いくつか介入部位を変えながら、効果の違いを検証しても、ちょっとした刺激部位の違いに効果の差が生まれる事はなかったからです。

もっと言うと、身体の上下を繋ぐようなラインの存在を感じていて、そのライン状であればどこでも良い気もしています。

つまり、先ほどのイメージ図に当てはめると、以下のような図になります。

より反応しやすいポイントは、各患者で変わってきますが、刺激を入れる方向性については一貫性がみられます。

同側の肩屈曲制限と股関節制限、ASLRT陽性側の場合(上図の右半身に対して)、背部の筋膜を下方へ誘導する物理刺激(筋膜リリース)を加え、

SLRT陽性側、股関節の内転・内旋制限側の場合(上図の左半身に対して)、上方への筋膜リリースを行う事により、

左右差が出現していた運動制限パターンが改善する反応を示します。

 

つまり、右の肩や股関節の屈曲可動域が改善する筋膜の誘導方法が左側背側の腰部を上方への筋膜リリースに反応するのであれば、同じ方向を意識しながら、肩甲骨内側部でも、ふくらはぎ部分でも、良い反応を示すというわけです。

 

身体前面に対しては、側面から身体を見た時に、そのまま一周するイメージで、右半身に対して身体前面を上方へ、左半身に対して身体前面を下方へ、筋膜リリースを加える方法で、身体のどこを触っても一定の変化を有む事ができます。

 

 

同側の肩・股関節制限パターンに対する介入

ここまで説明した介入方法で、上記の運動制限パターンを有する患者の運動制限は改善していきます。

運動制限が改善すると同時に、症状も一緒に良くなる場合は、症状が筋膜の捻れの影響によるものだったと考える事ができると思っています。

 

しかし、臨床が一筋縄には行かず、面白いなと感じるのは、

筋膜リリースにより捻れた筋膜を戻すように働きかけるだけで改善していく症例と、捻れた筋膜を戻すだけでは改善しない(部分的な改善を示す or 一つが良くなれば他が悪くなる)症例がいる事です。

 

後者の場合は、どこかに筋膜の歪みを起こす筋膜の異常が起こっていて、その硬さに寄せられた筋膜を戻す方向にリリースする事と、中心にある硬さを取り除く事(いわゆる筋膜マニピュレーション)が重要ではないかと考えています。

 

つまり、捻れているだけではなく、捻れを起こす原因(硬さ)が隠れているという事です。以前にも紹介した下図の状態です。

 

いわゆる捻れだけの場合は、捻れが戻る方向(可動域制限が改善する方向)に誘導していくだけでOKですが、

四肢の可動性の改善を示す誘導方向が反転したり、どの方向に誘導しても反応が良くわからないという部位が見つかった場合は、そこの近くに筋膜の歪みを起こしている中心が存在していると考えています。

 

この記事で解説したパターンは、機能障害というよりも、特定の身体の使い方によって左右の筋膜が捻れをおこしているだけで、習慣などによる身体の適応とも捉えられるのではないかと考えています。

このパターンを基盤にして、この方向性に一致しない部分がどこに隠れているかを探す事が、筋膜の異常(筋膜マニピュレーションの対象部位)が隠れているのではないかと考えています。

 

これについては、以下の記事で解説しているので合わせて読んで頂けると理解が深まるかと思います。既にお読みになられた方は、この記事で解説している事を踏まえて、改めて読んで頂くと、最初に読んだ時よりもイメージしやすくなるかと思います。

筋膜の異常(癒着、凝り、高密度化)を正常な状態に戻す

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また、運動制限のパターンについても、私自身で整理できているのは、ここで説明した同側に股関節と肩関節の屈曲制限パターン以外に、

  • 肩関節と対側の股関節に屈曲運動に制限出ている対側性のパターン
  • 片側の股関節だけに、屈曲制限、外転・外旋制限、内転・内旋制限、SLR制限などのあらゆる制限が集まっているパターン(肩の制限は有っても無くてもOK)

があり、細かい視点でいくと、この中でも細分化しています。

 

ここで説明した記事を読むと、中には不快に感じる人もいると思いますが、決して新しい評価方法を生み出したいとか、目立ちたいと思っているわけではありません。

できる事なら、他のセラピストにも、「どのように筋膜を評価しようとしているか?」を知ってもらい、ディスカッションのきっかけになったり、似たような事を考えて臨床にあたっているセラピストがいたら、意見交換などができればなと思っています。

「学術よりも臨床での結果を重視している」「理論よりも、実際の症例報告とかに興味がある」というセラピストがいましたら、コメントフォーム・問い合わせフォームからご連絡頂けるととても嬉しいです。

 

痛みは死よりも恐ろしい

身体の痛みは、本人にしか分かりません。
もし、医師から「特に異常はありません。」と言われれば、家族や周囲の人々に、この苦しみを理解はしてもらう事は難しく、この苦しみと独りで戦い続けなければなりません。

もし症状が長引けば、徐々に「痛み」に生活が支配されはじめ、少し良くなったとしても今度は「再発」という不安が襲ってきます。

痛みによって何かを諦めたり、過度に外出を恐るようになったり、
中には、慢性的な痛みによって生きる事を諦めてしまった方もいます。
「痛みは死より恐ろしい。」という言葉は、痛みによる苦しみを妙実に表しています。

腰痛専門サロンたなはらは、痛みによる苦しみを抱える方々の力になりたいと考えています。

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