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沖縄の腰痛専門整体【腰痛専門サロンたなはら】

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腰痛専門サロンたなはら 新HP

理論と技術

筋膜の評価に姿勢観察・分析を用いる問題点

更新日:

筋膜の異常はレントゲンやMRIなどの画像検査では抽出できず、直接的な評価が難しい組織です。

さらに、機能的な変化(機能障害・機能異常)についても同じで、評価する方法としてコンセンサスが得られている方法はなく、筋膜を想定した介入(テクニック)は発展を見せているにも関わらず、評価方法には大きな発展がみられていません。

一部では超音波を用いた評価を行う学者や臨床家もいますが、筋膜の評価法の一つとして認識が広がりはじめた段階にすぎず、決して一般化されているものではなく、理学療法士の臨床に限定するならば全く実用レベルにありません。

 

しかし、筋膜の構造的異常・機能的異常を評価できる方法が確立されていなくても、

それでも臨床では、他の代替法によって筋膜を評価しようと試みてきたと思います。

 

筋膜の機能性を評価しようとした場合、既存の方法として、いくつかの方法を挙げる事ができます。

例えば、

  • 姿勢を見て、筋膜の異常を予測する
  • 触診によって筋膜の異常を予測する
  • 症状から筋膜の異常を予測する

この中で、評価方法の一つとして、ある程度確立されている(と思われている)のは、1番目にあげた「姿勢の分析」かと思います。

まずは、筋膜を評価するために、姿勢を観察・分析する事の問題点を考えてみたいと思います。

 

姿勢分析と筋膜の評価

解剖学的な筋膜の繋がりや、機能的な関連性を「筋膜のライン」に見立てて、そこが短縮(緊張)したり伸長(弱化)したりする事により、姿勢の変化として表面化されていると解釈する考え方です。

筋膜に関する著書を多数執筆されている竹井先生(理学療法士)の著書でも、姿勢を4タイプに分けて、姿勢異常と筋膜の異常を関連付けて説明されています。

自分でできる!筋膜リリースパーフェクトガイド

 

ただし、姿勢による影響は、筋膜のみに理由があるわけでなく、情緒などの影響もありますし、発達過程なども影響したりします。

純粋に運動器の機能障害に限定して考えても、いわゆる機能障害による結果なのか、隠れた問題を補うためにあえてその姿勢をとっているのか(代償と補償という言葉で分ける考えているセラピストもいる)などを考慮する必要があります。

軽度の側湾(キッキングが起きている高位)や、肩甲骨の高さ、骨盤の高さなどを評価指標に入れる事も多いと思いますが、これらは発達過程による構造的な変化なのか、機能的な変化なのかを、見分けるのはそう簡単な事ではありません。

側湾がある程度目に見えると発達過程の問題で、軽微な側湾を筋膜ラインの緊張バランスによるものと考えるのは少し都合が良い気がしますし、ではどの点を界に発達過程の問題で起こる側湾として、その範囲内であれば特定の筋膜が引っ張っている事によって側湾のように見えてしまっているだけとするか、とても曖昧です。

臨床では常に曖昧な部分との戦いなので、この界になる部分の解釈が重要になるはずです。

その人の特徴的な姿勢が、筋膜の異常を評価する上で重要なサインなのか、取るに足りない事なのかの判断は非常に難しいため、筋膜を想定した治療刺激を入れる技術(テクニック)を持っていたとしても、姿勢分析をもとに筋膜の異常を治療する事(主訴の改善)は難しいというのが現実ではないかと考えています。

 

姿勢を筋膜評価の代替にする問題点

もう一点、筋膜の異常を評価する上で、姿勢を代替の評価対象とする事の難しさがあると考えています。

それは、治療後の変化が読み取りにくい点です。

姿勢は、見た目として静的かつ、患者の主観は基本的に皆無(あったとしても超感覚的。つまり情緒に左右されやすい)であり、その人にとってのある程度の幅の範囲内で常に微妙な変動が起きています。

 

例えば、身体的な変化はないのに、ある悪いニュースがテレビから流れているのを見た瞬間に少し肩が落ち、後方重心になったりします。(情緒が影響)

このような情緒的な変化は、私たちが身体にアプローチしている最中にも起こりえます。セラピストの声のかけ方はもちろん、その声かけをクライアントが肯定的に捉えたか、嫌悪感を抱いたかによっても変動します。

セラピスト側が考慮できるものに限らず、本人さえ気づかない要素からの影響を受けている可能性まであります。

 

仮に、特定の施術(徒手療法など)後に、微妙な変動が起きても、

この変化が、

  • 施術による効果なのか、
  • 今の施術を肯定的に捉えた事による情緒の変化なのか、
  • もともとの、その人の変動の幅なのか、
  • セラピストが変化を起きている気がしただけなのか、

を判断するのは決して簡単な事ではありません。

 

また、仮に変化が起きなかったとしても、それが本当に効果がないものとは言い切れない難しさも含んでいます。

「姿勢」が、目に見えて良い変化を起こしうるには、もとの状態が明らかに悪い状態(見た目として)である必要があります。

明らかに悪いものが明らかに良い状態に、目に見えて変化した場合は、その施術による影響を疑う余地はほとんどないはずです。

しかし、よくよく考えてほしいのは、臨床で評価と治療の過程に悩む対象者というのは、明らかな問題が見えにくい人たちです。

明らかに(見た目として)悪い状態ではないにも関わらず、何らかの症状を訴えている対象者へのアプローチでは、試験的な介入によって起こる変化が軽微である可能性が高く、姿勢を評価指標にした場合、介入の変化を読み取れない可能性が出て来ます。(床下効果)

 

さらに付け加えると、徒手的な介入が2〜3日持続した場合は、ある一定程度の効果的な介入法(エビデンスが認められている薬でさえ、1回の服薬効果は多くの場合で12時間以内という一時的なもので、それを大幅に上回る反応)という判断を行う事ができるのですが、この良い変化を対象者自身が自覚し続ける事が難しいのもこの問題に加担しています。

次のセッションで、セラピストから「前回の効果(つまり「姿勢の改善」)はどれくらい続きましたか?」という質問に答える事ができません。仮に答えられたとしても、信頼に値する情報かは甚だ不明です。(フィードバック情報の信頼性)

次のセッションまでの時間が、効果が持続している期間内に訪れれば、セラピストは介入効果に持続性がある事を判断できますが、そうでない場合は、A.効果の持続があった事を信じて同様の介入を継続するか、B.効果がないと判断し、早々に次の介入法に変更するか、という難しい判断に迫られてしまいます。

 

効果判定に用いにくいとなると、感作などにより感受性が増大している状態か否かの評価も複雑にしてしまいます。介入時の反応(治療中の評価)を見ながら、「いわゆるメカニカルな反応ではないな」とセラピスト側が感じた時に「感作」の存在を疑うきっかけになるのですが、姿勢そのものからは判断材料がほとんどありません。

臨床的には、「感作による感受性の増大」がみられている状態であれば、多くの場合で積極的な徒手的な介入により、「かえって悪化する」という反応をみせますが、姿勢そのものが大きく変わるわけではないので、この判断は別に委ねられます。

 

つまり、姿勢は一つの評価要素である事は間違いないとは思いますが、物事を判断する際の決定打にかけるもので、それはこれから先も、筋膜の異常を推察する方法としての「姿勢分析」という位置付けに、劇的な発展が生まれる事はないと個人的には考えています。

特に、治療方法の選択に悩む対象者に対して絞り込んで考えると、姿勢を評価対象のもっとも重要な要素とした位置付けた介入方法には限界があると考えています。

 

姿勢以外で筋膜の評価を行う場合も其々問題があります。

その他の評価方法についてですが、症状から筋膜の異常を推察する方法は、痛みや神経生理学などを学ばれているセラピストであれば論外である事は説明に及ばないと思うので省きます。

触診による評価方法は、硬くなっている部位や圧痛がある部位が一応の重要なサインにはなると思いますが、まるで砂場の中に落としてしまったコンタクレンズを探す作業のようで、

  • まずは痛みを訴える部位から触ってみて、
  • その次に、痛み部位の近隣、
  • 筋膜の繋がりを有する部位や隣接関節、
  • より遠隔部位へ

つまり、全身をくまなく触っていく必要が出て来ます。

もし、触診を重要な評価方法として位置付けておきながら、痛い部位のみしか評価しないという場合、これを姿勢の評価に置き換えて考えると「痛い部位だけの姿勢観察をしている」という行為と同じ事になります。

触診を評価の重要要素に位置付けるなら、色眼鏡でみる事なく全身の触診可能部位の全てを評価対象にするべきです。

ただし、全身を触る行為にはたくさんの問題を抱えています。

  • 時間的問題
  • セラピストと患者・対象者の関係性
  • 施設や環境面
  • 何回も触る事への不快感(再現性の確認が難しい)

適切な言い方か分かりませんが、触診による評価にはあらゆる点で労力(負担)が大きいと考えていて、これらに配慮すると、触った時にセラピストが感じるサインを評価対象のもっとも重要な要素とした位置付けた介入方法にも限界があると考えています。

 

 

 

では、どのように筋膜を評価するべきなのか?

姿勢分析を含めて、従来の評価方法(冒頭で挙げた3つの方法)としての筋膜の異常を推察するには限界があり、そこを突き詰めたところで発展の余地はそれほど大きくないと考えています。

ここで挙げた従来の方法での問題点をざっと整理すると、以下の問題点があります。

  • 介入前後の変化に影響を与える因子が多い
  • 床下効果が起こりやすい
  • 患者(対象者)からのフィードバック情報の信頼性の低さ
  • 評価対象になる要素が多い
  • 労力(負担)が大きい

こういった問題を解決できるものが、今後、筋膜の異常を評価する上での主役になると個人的には考えています。

 

 

「触診による筋膜の評価」は、対象を絞り込む事で問題を解決できるかも?

触診による評価方法を、評価の初期段階で導入してしまうと、上記であげた「評価対象になる要素が多い」「労力(負担)が大きい」という問題に抵触してしまいます。

他の評価法により、ある程度、評価対象を絞り込んで、そこから実際に触って得た所見を判断材料に付け加えるというのが触診による評価が活躍するステージだと思います。

(もちろん、問診の段階で、痛いと訴える部位を触診する事とは分けて考えるべきで、ここでは「筋膜を評価しようとした時の触診による評価をどのように扱うか」という視点で書いています。)

さらに、姿勢の評価のところでも少し取り上げた、「感作の存在」を疑う所見の一つになりえます。触ったり・圧刺激を加えた際に過敏な反応(イリタビリティーやセンシティビティーなどの反応)を示し、メカニカルペインではないと考えるきっかけになりえます。

「触診による筋膜の評価」は、対象を絞り込む事ができた状態から導入する事が理想的だと考えています。

ただし、前述していますが、問診結果から痛い部位周囲に絞り込んで触診によって評価するという行為は、姿勢観察で痛いところだけをじっと見ている行為と同じレベルにとどまってしまうので、どのように絞り込むかが重要になってきます。

 

もう一歩踏み込むのであれば、個人的には、ここで挙げた問題点を解決できる方法が四肢の関節の可動性をみていく方法であると考えています。

実際にどのように評価・介入しているのかについては、「筋膜の異常(癒着、凝り、高密度化)を正常な状態に戻す」で説明しています。

筋膜の異常(癒着、凝り、高密度化)を正常な状態に戻す

「筋膜」に焦点を当てた治療法に、筋膜リリースや筋膜マニピュレーションという徒手療法の技術があります。 これらの治療技術をシンプルな言葉で説明すると、筋膜を異常な状態から正常な状態に戻すための技術となります。 私も、実際に筋膜リリースや筋膜マニピュレーションと呼ばれるような治療を行ってきましたが、これ ...

この記事では、姿勢・触診・症状をもとに筋膜への介入部位を推察するリーズニングの進め方への問題提起にとどめ、四肢の関節の可動性を評価対象のもっとも重要な要素に置く理由(ここで挙げた問題に抵触しない事実)については、次回の記事で説明させて頂きたいと思います。

 

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痛みは死よりも恐ろしい

身体の痛みは、本人にしか分かりません。
もし、医師から「特に異常はありません。」と言われれば、家族や周囲の人々に、この苦しみを理解はしてもらう事は難しく、この苦しみと独りで戦い続けなければなりません。

もし症状が長引けば、徐々に「痛み」に生活が支配されはじめ、少し良くなったとしても今度は「再発」という不安が襲ってきます。

痛みによって何かを諦めたり、過度に外出を恐るようになったり、
中には、慢性的な痛みによって生きる事を諦めてしまった方もいます。
「痛みは死より恐ろしい。」という言葉は、痛みによる苦しみを妙実に表しています。

腰痛専門サロンたなはらは、痛みによる苦しみを抱える方々の力になりたいと考えています。

当サロンは、どのような身体の不調でも治す事ができる施設ではなく、医療機関でもありません。
しかし、痛み治療に長年携わってきた理学療法士として、今も苦しんでいる方々の人生が変わるきっかけとなれるよう、全力で施術にあたらせて頂いています。

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